ЗАЯВКА № 15045-2746 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Каракулинский район
Общеобразовательная организация
Полное название МКОУ «Каракулинская школа -интернат»
Краткое название Каракулинская школа -интернат
Адрес 427920, Удмуртская Республика, Каракулинский район, с. Каракулино, Каманина, 14
Руководитель (директор) Аникаева Надежда Ивановна
Телефон 8 (34132) 3-11-71
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Кропотин Роман Сергеевич 8 11.10.2003 167 Центровой
2 Журавлев Родион Петрович 9 09.10.2003 170 Защитник
3 Дектерев Владислав Иванович 9 01.10.2002 174 Нападающий
4 Юрин Андрей Петрович 9 11.10.2003 166 Защитник
5 Попцов Денис Александрович 9 13.06.2002 165 Нападающий
6 Кондратьев Дмитрий Иванович 8 15.02.2003 168 Разыгрывающий
7 Шишков Алексей Витальевич 8 12.09.2003 170 Легкий форвард
8 Соломин Иван Аркадьевич 8 12.07.2004 164 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ившин Евгений Николаевич 21.01.1982 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Каракулинская школа -интернат
Аникаева Надежда Ивановна  
Подпись Печать
Главный тренер Каракулинская школа -интернат
Ившин Евгений Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).