ЗАЯВКА № 9188 от 06.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Ханты-Мансийский автономный округ-ЮГРА
Муниципальное образование Город Урай
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №4
Краткое название МБОУ СОШ №4
Адрес 628285 ХМАО-Югра, г. Урай, ул. Маяковского, дом17
Руководитель (директор) Менщикова Наталья Владимировна
Телефон +7(346)7622011
Веб-сайт [email protected] Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Гелеван Георгий Романович 10 16.02.2003 185 Защитник
2 Энзель Александр Петрович 10 15.07.2002 170 Нападающий
3 Грехов Антон Игоревич 10 21.05.2002 174 Разыгрывающий
4 Новиков Арсений Сергеевич 10 10.11.2000 196 Центровой
5 Форкуш Николай Сергеевич 10 07.12.2000 188 Защитник
6 Палюх Александр Сергеевич 11 03.09.2001 167 Разыгрывающий
7 Широких Данил Дмитриевич 10 22.05.2001 182 Нападающий
8 Ермилов Владимир Сергеевич 9 22.07.2003 172 Защитник
9 Калмыков Владислав Евгеньевич 9 19.10.2003 171 Защитник
10 Малышкин Вячеслав Романович 9 04.11.2002 171 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Менщиков Александр Анатольевич 03.01.1957 Тренер [email protected]
2 Халитова Юлия Александровна 30.09.1979 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №4
Менщикова Наталья Владимировна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ №4
Менщиков Александр Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).