ЗАЯВКА № 16085-9115 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Брянская область
Муниципальное образование Жуковский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение города Жуковки "Лицей № 1 им. Д.С. Езерского"
Краткое название МАОУ г. Жуковки "Лицей № 1 им. Д.С. Езерского"
Адрес Брянская область, г. Жуковка, ул. Калинина, д. 9
Руководитель (директор) Котова Ирина Анатольевна
Телефон +7(334)32832
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Мартышов Максим Романович 11 14.01.2001 180 Центровой
2 Кондратов Максим Сергеевич 11 08.07.2001 182 Разыгрывающий
3 Краснов Павел Владимирович 9 19.10.2003 179 Разыгрывающий
4 Рославцев Алексей Александрович 9 11.02.2003 181 Нападающий
5 Рославцев Дмитрий Александрович 9 11.02.2003 182 Нападающий
6 Пиликов Дмитрий Олегович 10 20.02.2003 175 Защитник
7 Ефаров Давид Борисович 9 28.10.2003 173 Нападающий
8 Фенин Павел Андреевич 10 18.06.2002 180 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Леонов Николай Николаевич 03.06.1983 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ г. Жуковки "Лицей № 1 им. Д.С. Езерского"
Котова Ирина Анатольевна  
Подпись Печать
Главный тренер МАОУ г. Жуковки "Лицей № 1 им. Д.С. Езерского"
Леонов Николай Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).