ЗАЯВКА № 6864 от 02.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СЗФО
Регион Вологодская область
Муниципальное образование Грязовецкий район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя школа №1 г. Грязовца"
Краткое название МБОУ "Средняя школа №1 г. Грязовца"
Адрес 162000, г. Грязовец, ул. Горького, д.109
Руководитель (директор) Шорохова Лариса Николаевна
Телефон +7(817)5521144
Веб-сайт http://s12001.edu35.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Козенкова Алеся Сергеевна 11 26.11.2001 170 Нападающий
2 Палкина Дарья Ивановна 10 18.03.2002 170 Защитник
3 Сильченко Надежда Витальевна 7 24.08.2005 170 Защитник
4 Плахина Марина Викторовна 11 29.06.2001 166 Защитник
5 Брылёва Полина Александровна 9 29.03.2004 168 Защитник
6 Тленова Анастасия Анатольевна 10 05.02.2002 169 Защитник
7 Нечаева Дарина Юрьевна 8 10.09.2004 156 Защитник
8 Отмахова Полина Андреевна 8 03.01.2005 157 Защитник
9 Коробицына Ксения Владимировна 8 22.01.2005 158 Защитник
10 Агеева Ирина Дмитриевна 7 22.01.2005 174 Защитник
11 Калашян Аревик Араевна 7 03.10.2004 164 Защитник
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Тихонин Александр Сергеевич 17.02.1990 Тренер [email protected]
2 Дебелая Оксана Геннадьевна 05.03.1984 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Средняя школа №1 г. Грязовца"
Шорохова Лариса Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Средняя школа №1 г. Грязовца"
Тихонин Александр Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).