Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 5235 от 29.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Лунинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа с.Иванырс Лунинского района Пензенской области
Краткое название МБОУ СОШ с.Иванырс
Адрес 443725 Пензенская область Лунинский район с.Иванырс ул.Советская 1а
Руководитель (директор) Ведьмашкина Светлана Викторовна
Телефон +7(841)6123338
Веб-сайт ivanirsschool.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Шадов Дмитрий Сергеевич 9 03.03.2003 167 Защитник
2 Шаталин Максим Андреевич 10 14.04.2002 166 Центровой
3 Голованов Виталий Витальевич 10 27.01.2002 174 Защитник
4 Очкань Владислав Юрьевич 10 28.01.2003 170 Нападающий
5 Дрякин Сергей Артемович 9 10.02.2004 167 Разыгрывающий
6 Матвеев Дмитрий Дмитриевич 9 28.10.2003 164 Нападающий
7 Низкий Дмитрий Юрьевич 8 28.10.2004 172 Защитник
8 Низкий Иван Юрьевич 9 25.05.2003 167 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Куликова Галина Анисимовна 04.05.1956 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ с.Иванырс
Ведьмашкина Светлана Викторовна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ с.Иванырс
Куликова Галина Анисимовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).