Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 16562-7116 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Город Пенза
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение гимназия "САН"
Краткое название МБОУ гимназия "САН" г. Пензы
Адрес Рахманинова 21а
Руководитель (директор) Мокшанцева Елена Владимировна
Телефон +7(841)2953739
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Самаркин Владислав Николаевич 10 20.07.2002 175 Защитник
2 Абдуазимов Мухаммаджон Равшанбекович 10 10.12.2001 175 Защитник
3 Мешков Владислав Дмитриевич 9 31.12.2003 180 Центровой
4 Мялкин Владимир Романович 9 30.12.2003 178 Центровой
5 Киселев Михаил Геннадьевич 9 22.11.2002 180 Нападающий
6 Хемчян Артур Тигранович 9 16.03.2003 173 Нападающий
7 Мартынов Егор Сергеевич 10 01.01.2003 185 Защитник
8 Егоров Евгений Александрович 9 27.12.2002 178 Защитник
9 Самойлов Егор Сергеевич 9 26.08.2003 183 Разыгрывающий
10 Жуков Никита Сергеевич 9 14.03.2003 179 Легкий форвард
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Листов Сергей Алексеевич 13.12.1993 Помощник тренера [email protected]
2 Лелявин Александр Юрьевич 18.10.1989 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ гимназия "САН" г. Пензы
Мокшанцева Елена Владимировна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ гимназия "САН" г. Пензы
Листов Сергей Алексеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).