Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 15958-9095 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Красногвардейский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Лицей №265
Краткое название ГБОУ №265
Адрес Белорусская улица. д.10
Руководитель (директор) Михайлова Елена Васильевна
Телефон +7(812)4172356
Веб-сайт http://265lic.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Демидов Глеб Игоревич 10 21.07.2002 187 Центровой
2 Григорьев Виталий Вадимович 10 04.05.2002 186 Защитник
3 Лоуцкер Роман Евгеньевич 10 25.11.2002 188 Нападающий
4 Наумов Данила Романович 10 14.03.2002 182 Разыгрывающий
5 Татти Денис Олегович 10 02.10.2002 186 Нападающий
6 Цыбенко Даниил Романович 10 01.02.2002 182 Защитник
7 Новожилов Павел Сергеевич 10 01.09.2002 186 Защитник
8 Степанов Александр Владимирович 5 20.12.2001 196 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Елагин Евгений Александрович 21.04.1990 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ №265
Михайлова Елена Васильевна  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ №265
Елагин Евгений Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).