Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 8396 от 04.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Название клуба ШБК «Волжанин»
Муниципальное образование Город Сызрань
Населенный пункт город Сызрань
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА № 12 ГОРОДА СЫЗРАНИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА СЫЗРАНЬ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
Краткое название ГБОУ СОШ №12
Адрес 446023, Самарская область, г. Сызрань, ул. Декабристов, 436
Руководитель (директор) Важнова Ольга Николаевна
Телефон +7(846)4995708
Веб-сайт sh_12syzran@mail.ru
Адрес e-mail
Pasha.Tigrenok1987@yandex.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Тыгин Владислав Дмитриевич 9 24.11.2002 171 Разыгрывающий
2 Чураков Виктор Андреевич 9 22.11.2002 188 Центровой
3 Иванов Иван Александрович 9 12.12.2003 167 Легкий форвард
4 Рябов Никита Александрович 9 13.04.2003 187 Центровой
5 Бритенков Артем Александрович 11 25.01.2001 170 Защитник
6 Салимов Алексей Алексеевич 11 24.11.2001 182 Защитник
7 Цыкунов Григорий Дмитриевич 11 12.11.2001 175 Нападающий
8 Сулейманов Ильдар Заурбекович 11 20.08.2001 187 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Щипитков Павел Александрович 02.10.1987 Тренер +7(939)7147442 Pasha.Tigrenok1987@yandex.ru
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ».
Руководитель (директор) ГБОУ СОШ №12
Важнова Ольга Николаевна
Подпись
Печать
(учитель ФК) ГБОУ СОШ №12

Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).