ЗАЯВКА № 8396 от 04.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Сызрань
Общеобразовательная организация
Полное название ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА № 12 ГОРОДА СЫЗРАНИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА СЫЗРАНЬ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
Краткое название ГБОУ СОШ №12
Адрес 446023, Самарская область, г. Сызрань, ул. Декабристов, 436
Руководитель (директор) Важнова Ольга Николаевна
Телефон +7(846)4995708
Веб-сайт [email protected] Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Иванов Иван Александрович 9 12.12.2003 167 Легкий форвард
2 Рябов Никита Александрович 9 13.04.2003 187 Центровой
3 Тыгин Владислав Дмитриевич 9 24.11.2002 171 Разыгрывающий
4 Чураков Виктор Андреевич 9 22.11.2002 188 Центровой
5 Бритенков Артем Александрович 11 25.01.2001 170 Защитник
6 Салимов Алексей Алексеевич 11 24.11.2001 182 Защитник
7 Цыкунов Григорий Дмитриевич 11 12.11.2001 175 Нападающий
8 Сулейманов Ильдар Заурбекович 11 20.08.2001 187 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Щипитков Павел Александрович 02.10.1987 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ №12
Важнова Ольга Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ СОШ №12
Щипитков Павел Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).