Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 12352-2896 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Полевской»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение ПГО «Средняя общеобразовательная школа № 18»
Краткое название МБОУ ПГО СОШ №18
Адрес Свердловская обл., г. Полевской, Розы Люксембург 95
Руководитель (директор) Тарасова Тамара Георгиевна
Телефон +7(343)5033834
Веб-сайт polev18.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Шаповалов Михаил Андреевич 8 18.03.2004 185 Защитник
2 Новожилов Денис Анатольевич 8 07.03.2004 178 Защитник
3 Балакин Павел Андреевич 8 05.11.2004 179 Защитник
4 Бодрин Евгений Константинович 8 21.01.2005 181 Легкий форвард
5 Петров Александр Сергеевич 8 09.02.2005 177 Разыгрывающий
6 Тушенцов Егор Сергеевич 9 28.08.2003 188 Разыгрывающий
7 Жуков Евгений Алексеевич 9 22.05.2003 176 Нападающий
8 Дульба Демид Алексеевич 11 16.08.2001 198 Тяжелый форвард
9 Курамагомедов Арсен Гасанович 10 02.06.2002 196 Нападающий
10 Кудрявцев Артем Андреевич 10 23.05.2002 189 Нападающий
11 Попов Алексей Владимирович 10 08.04.2002 187 Защитник
12 Суслов Владислав Вадимович 11 20.12.2001 196 Разыгрывающий
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 ШИШКИН ИГОРЬ ЕВГЕНЬЕВИЧ 02.10.1986 Тренер [email protected]
2 БЛАЖНОВА ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА 23.05.1973 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ ПГО СОШ №18
Тарасова Тамара Георгиевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ ПГО СОШ №18
ШИШКИН ИГОРЬ ЕВГЕНЬЕВИЧ  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).