ЗАЯВКА № 16449-9035 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Саратовская область
Муниципальное образование Советский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение- средняя общеобразовательная школа р. п Пушкино Советского района Саратовской области
Краткое название МБОУ-СОШ р. п Пушкино
Адрес Саратовская область Советский район р. п Пушкино улица 60-лет Октября 2
Руководитель (директор) Денисова Людмила Геннадьевна
Телефон +7(845)6662149
Веб-сайт http://pushkino09.ucoz.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Аксенов Артем Альфритович 9 04.07.2002 170 Центровой
2 Ажимов Арман Маратович 9 25.06.2003 183 Защитник
3 Зельцер Сергей Николаевич 9 07.07.2003 186 Нападающий
4 Мамаев Алексей Денисович 9 12.12.2003 184 Разыгрывающий
5 Початкова Мария Владимировна 10 09.07.2002 179 Центровой
6 Кривенко Максим Дмитриевич 10 02.10.2002 180 Защитник
7 Шухатов Анатолий Константинович 9 27.06.2003 182 Защитник
8 Романов Дмитрий Сергеевич 9 09.08.2003 181 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Петров Юрий Анатольевич 14.08.1968 Тренер [email protected]
2 Петрова Валентина Анатольевна 21.01.1973 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ-СОШ р. п Пушкино
Денисова Людмила Геннадьевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ-СОШ р. п Пушкино
Петров Юрий Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).