Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17280-590 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Калужская область
Муниципальное образование город Калуга, Ленинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждении «Средняя общеобразовательная школа №21» города Калуги
Краткое название МБОУ "СОШ №21"
Адрес город Калуга улица Веры Андрияновой дом 3
Руководитель (директор) Севостьянова Марина Эдуардовна
Телефон +7(484)2571305
Веб-сайт www.school21.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Сухоцкий Никита Алексеевич 9 20.10.2002 170 Разыгрывающий
2 Сусоев Владимир Александрович 9 22.04.2003 182 Центровой
3 Головченко Василий Сергеевич 11 30.12.2000 183 Нападающий
4 Луценко Дмитрий Евгеньевич 11 09.07.2002 180 Защитник
5 Клюзов Александр Александрович 9 14.07.2003 179 Нападающий
6 Анастасьев Дмитрий Сергеевич 9 19.03.2003 188 Защитник
7 Паськов Семен Николаевич 9 27.08.2003 180 Разыгрывающий
8 Воробьевский Артем Дмитреевич 9 27.04.2004 177 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Молотков Денис Сергеевич 14.03.1990 Тренер [email protected]
2 Ульянов Дмитрий Владимирович 19.01.1988 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "СОШ №21"
Севостьянова Марина Эдуардовна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "СОШ №21"
Молотков Денис Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).