ЗАЯВКА № 12964-3967 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ЦФО
Регион Тверская область
Муниципальное образование Удомельский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Молдинская средняя общеобразовательная школа им. В.В. Андреева
Краткое название МБОУ Молдинская СОШ им. В.В. Андреева
Адрес 171863, Удомельский, с. Молдино, ул. Культуры, 97
Руководитель (директор) Смирнова Марина Александровна
Телефон +7 4825575518
Веб-сайт http://moldino-school.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Козырева Дарья Анатольевна 9 24.06.2002 165 Нападающий
2 Быстрова Ольга Андреевна 8 15.03.2003 166 Нападающий
3 Хапко Софья Сергеевна 9 11.03.2003 165 Защитник
4 Зайцева Евгения Владимировна 8 23.06.2004 167 Защитник
5 Виноградова Елизавета Александровна 11 08.12.2001 175 Центровой
6 Смышляева Полина Анатольевна 10 10.09.2002 175 Нападающий
7 Зайцева Александра Владимировна 10 02.10.2002 168 Защитник
8 Губкина Дарья Олеговна 11 02.08.2001 170 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Фёдоров Александр Викторович 27.09.1963 Тренер [email protected]
2 Резмерица Ольга Алексеевна 10.11.1978 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Молдинская СОШ им. В.В. Андреева
Смирнова Марина Александровна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Молдинская СОШ им. В.В. Андреева
Фёдоров Александр Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).