ЗАЯВКА № 12872-3967 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тверская область
Муниципальное образование Удомельский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Молдинская средняя общеобразовательная школа им. В.В. Андреева
Краткое название МБОУ Молдинская СОШ им. В.В. Андреева
Адрес 171863, Удомельский, с. Молдино, ул. Культуры, 97
Руководитель (директор) Смирнова Марина Александровна
Телефон +7 4825575518
Веб-сайт http://moldino-school.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Резмерица Андрей Викторович 11 18.11.2001 180 Защитник
2 Анисимов Егор Михайлович 11 18.10.2001 176 Нападающий
3 Пушков Иван Владимирович 11 04.04.2002 174 Защитник
4 Прудниченков Илья Дмитриевич 10 03.08.2002 178 Центровой
5 Маруняк Григорий Михайлович 7 04.06.2004 170 Защитник
6 Радиончик Данил Алексеевич 8 05.04.2004 165 Защитник
7 Кудряшов Иван Олегович 9 11.09.2002 166 Нападающий
8 Иванов Андрей Михайлович 8 23.08.2004 160 Защитник
9 Веселов Максим Сергеевич 8 13.10.2004 166 Нападающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Фёдоров Александр Викторович 27.09.1963 Тренер [email protected]
2 Резмерица Ольга Алексеевна 10.11.1978 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Молдинская СОШ им. В.В. Андреева
Смирнова Марина Александровна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Молдинская СОШ им. В.В. Андреева
Фёдоров Александр Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).