Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 12759-7166 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Костромская область
Муниципальное образование город Кострома
Общеобразовательная организация
Полное название МОУ "Лицей № 17" г.Костромы
Краткое название "Лицей №17" г.Костромы
Адрес м/н Давыдовский -2 дом 21
Руководитель (директор) Зобов Артём Юрьевич
Телефон +7(494)2223554
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Сахаров Дмитрий Андреевич 10 27.05.2002 185 Центровой
2 Чиколин Илья Михайлович 10 06.11.2002 185 Защитник
3 Волков Даниил Георгиевич 10 15.12.2002 180 Разыгрывающий
4 Семенов Юрий Викторович 7 24.02.2005 165 Легкий форвард
5 Панин Андрей Александрович 9 31.05.2003 170 Центровой
6 Курохтин Максим Сергеевич 9 11.08.2003 176 Нападающий
7 Русов Дмитрий Алексеевич 11 28.06.2001 178 Защитник
8 Кулипанов Вадим Андреевич 11 04.02.2001 180 Центровой
9 Корнилов Даниил Александрович 11 21.05.2001 175 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Румянцев Иван Александрович 02.05.1966 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель "Лицей №17" г.Костромы
Зобов Артём Юрьевич  
Подпись Печать
Помощник тренера "Лицей №17" г.Костромы
Румянцев Иван Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).