ЗАЯВКА № 12236 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Безенчукский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное учреждение Самарской области средняя общеобразовательная школа № 4 п.г.т.Безенчук муниципального района Безенчукский Самарской области
Краткое название ГБОУ СОШ № 4 п.г.т.Безенчук
Адрес 446250, п.г.т.Бзенчук, ул.Центральная, д.89
Руководитель (директор) Шеховцова Лариса Васильевна
Телефон +7(846)7622095
Веб-сайт http://bez-mousosh4.minobr63.ru/wordpress Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Кайбалиев Рамиль Арманович 11 12.02.2001 172 Центровой
2 Юмаганов Андрей Юрьевич 11 14.02.2001 175 Нападающий
3 Николенко Владислав Алексеевич 10 27.09.2002 175 Разыгрывающий
4 Шулаков Вадим Александрович 9 04.11.2002 178 Разыгрывающий
5 Павлов Игорь Александрович 9 09.02.2003 176 Защитник
6 Колбинцев Анатолий Валерьевич 9 21.05.2003 173 Защитник
7 Астафьев Багдан Владимирович 9 15.10.2003 175 Нападающий
8 Мищенко Александр Алексеевич 8 19.02.2004 168 Защитник
9 Потапов Кирилл Евгеньевич 8 18.03.2004 168 Легкий форвард
10 Кузнецов Никита Максимович 8 18.05.2004 168 Легкий форвард
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Иванов Сергей Анатольевич 25.05.1981 Тренер [email protected]
2 Мартынова Ирина Юрьевна 19.03.1973 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ № 4 п.г.т.Безенчук
Шеховцова Лариса Васильевна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ № 4 п.г.т.Безенчук
Иванов Сергей Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).