ЗАЯВКА № 12218 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Безенчукский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное учреждение Самарской области средняя общеобразовательная школа № 4 п.г.т.Безенчук муниципального района Безенчукский Самарской области
Краткое название ГБОУ СОШ № 4 п.г.т.Безенчук
Адрес 446250, п.г.т.Бзенчук, ул.Центральная, д.89
Руководитель (директор) Шеховцова Лариса Васильевна
Телефон +7(846)7622095
Веб-сайт http://bez-mousosh4.minobr63.ru/wordpress Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Топоркова Анна Федоровна 11 09.11.2001 170 Нападающий
2 Дружинина Ангелина Андреевна 11 25.10.2001 172 Разыгрывающий
3 Быстрова Марина Дмитриевна 10 07.11.2002 175 Защитник
4 Чурочкина Елизавета Максимовна 10 13.02.2003 168 Защитник
5 Ковшова Виктория Игоревна 9 20.10.2003 168 Легкий форвард
6 Кириллова Ирина Валерьевна 8 10.04.2004 164 Разыгрывающий
7 Подоба Варвара Владиславовна 8 19.05.2004 166 Защитник
8 Сидорова Юлия Алексеевна 8 18.01.2004 165 Легкий форвард
9 Тужилкина Дарина Алексеевна 8 02.01.2005 162 Центровой
10 Елькина Екатерина Дмитриевна 8 09.12.2003 164 Нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Иванов Сергей Анатольевич 25.05.1981 Тренер [email protected]
2 Мартынова Ирина Юрьевна 19.03.1973 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ № 4 п.г.т.Безенчук
Шеховцова Лариса Васильевна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ № 4 п.г.т.Безенчук
Иванов Сергей Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).