ЗАЯВКА № 12758-1223 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Калужская область
Муниципальное образование Малоярославецкий район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Общеобразовательное Учреждение Березовская Основная Общеобразовательная Школа
Краткое название МОУ Березовская ООШ
Адрес 249081 Калужская Область Малоярославецкий Район Д. Березовка Ул. Молодежная Д.25
Руководитель (директор) Воробьев Алексей Михайлович
Телефон +7(930)7514623
Веб-сайт [email protected] Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Войнов Евгений Петрович 9 03.08.2003 172 Центровой
2 Родичев Роман Артемович 9 26.03.2004 170 Защитник
3 Лоскутов Роман Александрович 8 15.08.2004 167 Защитник
4 Томаров Андрей Станиславович 8 10.09.2004 168 Разыгрывающий
5 Титкин Роман Алексеевич 6 15.02.2006 168 Центровой
6 Сысоев Дмитрий Евгеньевич 6 29.11.2006 163 Нападающий
7 Кургинян Симон Мхитарович 6 14.10.2005 160 Легкий форвард
8 Басов Эльбек Саибович 5 05.08.2006 154 Нападающий
9 Инкин Вячеслав Андреевич 5 03.09.2006 150 Нападающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Казарян Амест Саядовна 03.11.1958 Тренер [email protected]
2 Воробьев Алексей Михайлович 25.03.1982 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ Березовская ООШ
Воробьев Алексей Михайлович  
Подпись Печать
Тренер МОУ Березовская ООШ
Казарян Амест Саядовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).