Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 16225-1051 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Архангельская область
Муниципальное образование Город Северодвинск
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ СОШ №5
Краткое название МБОУ
Адрес г. Северодвинск ул. Мира 23В
Руководитель (директор) Анисимов Алексей Викторович
Телефон +7(902)1935295
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Головизнин Александр Николаевич 11 25.03.2001 199 Центровой
2 Елиаров Владимир Васильевич 10 30.11.2002 201 Центровой
3 Туровский Александр Александрович 11 14.04.2001 200 Нападающий
4 Чичиленко Дмитрий Григорьевич 11 22.07.2001 190 Разыгрывающий
5 Никулин Иван Евгеньевич 11 10.05.2001 203 Центровой
6 Квашнин Леонид Маркович 11 23.07.2001 200 Защитник
7 Ванеев Павел Александрович 11 05.02.2001 195 Разыгрывающий
8 Тимин Дмитрий Витальевич 11 30.10.2001 180 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Анисимов Алексей Викторович 24.11.1970 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ
Анисимов Алексей Викторович  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ
Анисимов Алексей Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).