ЗАЯВКА № 15997-4937 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Республика Бурятия
Муниципальное образование Иволгинский район
Общеобразовательная организация
Полное название МОУ Кибалинская Основная Общеобразовательная Школа
Краткое название МОУ Кибалинская ООШ
Адрес 671050, Республика БУРЯТИЯ, ИВОЛГИНСКИЙ Район, С. КИБАЛИНО, Ул. ПРОТОЧНАЯ, Д. 25
Руководитель (директор) Колесникова Светлана Викторовна
Телефон +7(914)0526434
Веб-сайт http://kibalinskaya-shkola.a2b2.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Иванов Михаил Дмитриевич 10 08.10.2002 170 Нападающий
2 Кузнецов Дмитрий Игоревич 10 30.11.2002 172 Нападающий
3 Игумнов Иван Сергевич 9 24.06.2003 168 Защитник
4 Гаврилов Максим Александрович 9 19.12.2003 169 Защитник
5 Горный Иван Кузьмич 9 13.05.2003 180 Центровой
6 Конев Сергей Петрович 8 26.10.2004 165 Защитник
7 Бутусов Демьян Иванович 8 14.07.2004 163 Защитник
8 Кокорин Андрей Сергеевич 7 31.07.2005 159 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Петров Максим Викторович 25.03.1965 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ Кибалинская ООШ
Колесникова Светлана Викторовна  
Подпись Печать
Тренер МОУ Кибалинская ООШ
Петров Максим Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).