ЗАЯВКА № 9143 от 06.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Магаданская область
Муниципальное образование город Магадан
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение "Лицей №1 имени Н. К. Крупской"
Краткое название МАОУ "Лицей №1 им. Н.К. Крупской"
Адрес ул. Лукса, 7, Магадан, Магаданская обл., 685000
Руководитель (директор) Гришенко Наталья Михайловна
Телефон +7(413)2650460
Веб-сайт http://mag-school-1.ucoz.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Лавров Вадим Артемович 11 22.12.2001 195 Тяжелый форвард
2 Волошин Иван Сергеевич 10 26.07.2002 174 Разыгрывающий
3 Федоткин Илья Сергеевич 11 29.11.2001 191 Центровой
4 Давыдов Денис Евгеньевич 10 10.03.2002 181 Легкий форвард
5 Илюхин Даниил Ильич 9 28.12.2002 187 Легкий форвард
6 Мелентьев Сергей Владимирович 10 28.10.2001 178 Защитник
7 Максимов Семен Михайлович 9 27.12.2002 191 Защитник
8 Хамидулин Иван Андреевич 10 08.06.2002 180 Защитник
9 Тарасов Анатолий Викторович 10 18.01.2002 175 Нападающий
10 Чернов Владислав Михайлович 8 29.01.2004 170 Разыгрывающий
11 Вербицкий Клим Алексеевич 8 12.04.2004 169 Защитник
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Максименко Игорь Германович 09.10.1978 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ "Лицей №1 им. Н.К. Крупской"
Гришенко Наталья Михайловна  
Подпись Печать
Тренер МАОУ "Лицей №1 им. Н.К. Крупской"
Максименко Игорь Германович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).