ЗАЯВКА № 14973-1308 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Курская область
Муниципальное образование город Железногорск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение "Лицей №12" г. Железногорска Курской области
Краткое название МОУ "Лицей №12"
Адрес 307170 г. Железногорск Детский переулок 18
Руководитель (директор) Солохина Ирина Николаевна
Телефон +7(471)4830633
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Стрелец Константин Олегович 11 01.11.2001 175 Защитник
2 Потапов Михаил Сергеевич 9 23.05.2003 175 Нападающий
3 Азаров Александр Сергеевич 9 13.11.2002 170 Нападающий
4 Фролов Максим Юрьевич 9 11.08.2003 170 Центровой
5 Сахаров Родион Эдуардовмч 11 07.12.2000 179 Центровой
6 Ходыкин Никита Александрович 9 15.12.2004 170 Нападающий
7 Мельцев Данила Дмитриевич 9 17.06.2003 172 Тяжелый форвард
8 Иванов Даниил Олегович 9 27.01.2003 165 Защитник
9 Зарицкий Андрей Евгеньевич 8 29.06.2004 170 Легкий форвард
10 Мазуров Владимир Иванович 9 05.11.2002 180 Легкий форвард
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Талдонова Татьяна Михайловна 16.11.1977 Главный тренер [email protected]
2 Моисеева Людмила Вадимовна 23.08.1954 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ "Лицей №12"
Солохина Ирина Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ "Лицей №12"
Талдонова Татьяна Михайловна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).