ЗАЯВКА № 6751 от 02.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Большесосновский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение
Краткое название МБОУ "Полозовская средняя школа"
Адрес Большесосновский район, село Полозово, улица Центральная, 11
Руководитель (директор) Удалова Наталья Владимировна
Телефон +7(342)5725310
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Половинкин Станислав Андреевич 11 31.12.2000 177 Защитник
2 Мельников Егор Владимирович 9 06.05.2003 186 Нападающий
3 Чеботнов Антон анатольевич 9 05.05.2003 165 Нападающий
4 Соснин Максим Вячеславович 9 11.08.2002 168 Центровой
5 Тенсин Виталий Сергеевич 9 10.11.2003 187 Защитник
6 Шевченко Вадим Алексеевич 9 21.03.2003 166 Центровой
7 Томилов Данил Львович 10 22.02.2002 189 Защитник
8 Пепеляев Роман Вячеславович 10 16.02.2002 175 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Панкрашкина Любовь Петровна 01.02.1974 Главный тренер [email protected]
2 Литош Сергей Алексеевич 14.02.1968 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Полозовская средняя школа"
Удалова Наталья Владимировна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Полозовская средняя школа"
Панкрашкина Любовь Петровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).