ЗАЯВКА № 16356-3579 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Кемеровская область
Муниципальное образование город Мариинск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Основная общеобразовательная школа №3"
Краткое название МБОУ "ООШ №3"
Адрес Г. Мариинск, ул. Добролюбова, 1
Руководитель (директор) Реутова Ирина Борисовна
Телефон +7(923)4882095
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Самойленко Дмитрий Александрович 8 29.06.2004 172 Разыгрывающий
2 Шуменков Иван Сергеевич 9 18.05.2003 170 Центровой
3 Деев Арсений Евгеньевич 8 28.07.2004 170 Нападающий
4 Тырышкин Станислав Сергеевич 8 02.07.2004 160 Защитник
5 Ариханов Александр Дмитриевич 8 05.06.2004 164 Нападающий
6 Рак Никита Алексеевич 8 04.06.2004 175 Центровой
7 Макин Никита Вячеславович 8 14.07.2004 150 Защитник
8 Кудро Станислав Вадимович 8 08.06.2004 160 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ватолина Татьяна Андреевна 11.08.1970 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "ООШ №3"
Реутова Ирина Борисовна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "ООШ №3"
Ватолина Татьяна Андреевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).