ЗАЯВКА № 1400 от 19.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Василеостровский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 21 имени Э.П. Шаффе
Краткое название ГБОУ СОШ №21
Адрес Санкт-Петербург, В.О., 5 линия, дом 16/17, литер А
Руководитель (директор) Ачкасова Юлия Ивановна
Телефон +7(905)2784558
Веб-сайт https://spbschool21.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Матюшкин Георгий Олегович 9 21.08.2003 174 Центровой
2 Макаров Станислав Романович 9 28.07.2003 178 Центровой
3 Войчук Владимир Филиппович 9 23.06.2003 176 Центровой
4 Станиславчик Александр Валерьевич 9 18.10.2002 207 Центровой
5 Абдулазизов Иброхимжо Баходир угли 9 16.08.2003 170 Легкий форвард
6 Дмитреев Антон Александрович 9 30.01.2004 174 Центровой
7 Иванов Максим Сергеевич 9 01.07.2003 169 Центровой
8 Михин Андрей Андреевич 9 08.09.2003 178 Центровой
9 Шанин Максим Игоревич 9 01.06.2002 180 Центровой
10 Мелентьев Петр Юрьевич 9 05.03.2003 179 Центровой
11 Морачевский Артем Павлович 9 30.11.2002 182 Центровой
12 Мелентьев Петр Юрьевич 9 31.05.2004 167 Разыгрывающий
13 Шарафетдинов Иван Алексеев 9 15.07.2003 173 Центровой
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Шиповский Павел Сергеевич 21.09.1993 Главный тренер [email protected]
2 Матяжова Анастасия Александровна 29.09.1980 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ №21
Ачкасова Юлия Ивановна  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ СОШ №21
Шиповский Павел Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).