ЗАЯВКА № 15802-115 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Кировский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Средняя Обшеобразовательная Школа 264
Краткое название ГБОУ СОШ 264
Адрес Ул. Маршала Казакова Д 3 К2
Руководитель (директор) Шведова Ирина Владимировна
Телефон +7(911)2652506
Веб-сайт www.kirov.spb.ru/sc/264 Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Виноградов Иннокентий Евненьевич 9 30.08.2003 178 Нападающий
2 Гаврилов Артем Сергеевич 9 22.08.2003 180 Нападающий
3 Рымарчук Егор Алексеевич 9 18.03.2003 180 Защитник
4 Повшедный Матвей Алексеевич 9 09.09.2003 185 Защитник
5 Шкулев Олег Юрьевич 9 22.06.2003 190 Центровой
6 Чернышёв Андрей Александрович 9 22.04.2003 174 Нападающий
7 Варюк Никита Константинович 9 09.09.2003 186 Защитник
8 Манукян Мовсес Араиович 10 21.11.2002 182 Защитник
9 Шерстобитов Леонид Андреевич 10 12.02.2003 175 Легкий форвард
10 Пуманэ Никита Александровч 10 10.10.2002 185 Защитник
11 Мостовенко Владимир Александрович 10 20.06.2002 192 Центровой
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Афанасьева Ольга Андреевна 03.07.1968 Тренер [email protected]
2 Добрянская Людмила Алексеевна 15.08.1973 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ 264
Шведова Ирина Владимировна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ 264
Афанасьева Ольга Андреевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).