ЗАЯВКА № 14880-2489 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Забайкальский край
Муниципальное образование Шелопугинский район
Общеобразовательная организация
Полное название МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НИЖНЕ- ШАХТАМИНСКАЯ ОСНОВНАЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА
Краткое название МБОУ Н-ШАХТАМИНСКАЯ ООШ
Адрес 673612 С Н-ШАХТАМА УЛЮ ПЕРВОМАЙСКАЯ 3
Руководитель (директор) ПУСТОВИТ СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА
Телефон +7(924)4790128
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Байдавлетов Денис Русланович 7 01.10.2005 134 Нападающий
2 Хахулин Денис Дмитриевич 7 18.11.2005 135 Разыгрывающий
3 Юкечев Андрей Валерьевич 9 14.06.2003 170 Нападающий
4 Димов Константин Александрович 9 25.05.2003 160 Центровой
5 Шибанов Андрей Олегович 9 08.03.2003 157 Разыгрывающий
6 Баранов Андрей Николаевич 9 02.06.2003 174 Центровой
7 Гущин Артем Игоревич 9 21.02.2003 176 Центровой
8 Котельников Виктор Владимирович 7 28.02.2005 145 Защитник
9 Лесков Анатолий Анатольевич 7 16.08.2005 145 Центровой
10 Кононов Владислав Николаевич 7 08.08.2005 140 Защитник
11 Раздобреев Сергей Степанович 7 12.08.2004 140 Защитник
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Сидорова Анастасия Владимировна 19.11.1996 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Н-ШАХТАМИНСКАЯ ООШ
ПУСТОВИТ СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Н-ШАХТАМИНСКАЯ ООШ
Сидорова Анастасия Владимировна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).