Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 4916 от 28.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Муниципальное образование Город Камень-на-Оби
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Лицей №2" города Камень-на-Оби
Краткое название МБОУ "Лицей №2"города Камень-на-Оби
Адрес 658701 Мамонтова 20
Руководитель (директор) Михайленко Лариса Геннадьевна
Телефон +7(385)8422579
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Третьяков Семён Сергеевич 9 29.08.2003 185 Разыгрывающий
2 Мельников Максим Сергеевич 7 26.05.2005 170 Нападающий
3 Усольцев Руслан Иванович 10 09.12.2002 170 Защитник
4 Воронцов Семен Вячеславович 11 14.09.2001 170 Защитник
5 Караваев Александр Алексеевич 11 19.06.2001 185 Защитник
6 Мозгунов Антон Юрьевич 9 10.09.2003 185 Центровой
7 Удавленников Роман Иванович 8 04.03.2004 170 Нападающий
8 Камышев Роман Андреевич 9 27.03.2003 160 Разыгрывающий
9 Карелин Иван Сергеевич 10 27.04.2002 170 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Мельников Дмитрий Андреевич 05.07.1980 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Лицей №2"города Камень-на-Оби
Михайленко Лариса Геннадьевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Лицей №2"города Камень-на-Оби
Мельников Дмитрий Андреевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).