ЗАЯВКА № 15811-286 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тверская область
Муниципальное образование Город Торжок
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ "Центр образования"
Краткое название ТЦО
Адрес кирова 31
Руководитель (директор) Савинцева Ольга Сергеевна
Телефон +7(915)7283187
Веб-сайт shkolaco.hhos.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Антипов Николай Васильевич 9 24.07.2002 176 Защитник
2 Балак Даниил Алексеевич 9 03.01.2002 177 Центровой
3 Дмитриев Виктор Олегович 9 07.05.2003 176 Нападающий
4 Игнатьев Никита Сергеевич 9 15.02.2002 178 Центровой
5 Катков Алексей Алексеевич 9 04.12.2002 176 Разыгрывающий
6 Лузянин Михаил Александрович 9 20.11.2002 179 Защитник
7 Полянский Дмитрий Витальевич 9 23.10.2002 176 Разыгрывающий
8 Савинов Даниил Юрьевич 9 02.02.2002 178 Нападающий
9 Мирзокаримов Владислав Юрьевич 9 31.12.2002 177 Центровой
10 Юдин Евгений Сергеевич 9 11.02.2002 178 Разыгрывающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Гончаренко Виталий Анатольевич 05.01.1986 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ТЦО
Савинцева Ольга Сергеевна  
Подпись Печать
Тренер ТЦО
Гончаренко Виталий Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).