ЗАЯВКА № 17921-6437 от 15.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Ханты-Мансийский автономный округ-ЮГРА
Муниципальное образование Октябрьский район
Общеобразовательная организация
Полное название МУНИЦИПАЛЬНОЕ КАЗЕННОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "КАМЕННАЯ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА"
Краткое название "КАМЕННАЯ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА"
Адрес 628116, Ханты-Мансийский Автономный округ - Югра, Октябрьский район, село Каменное, Лесная улица, дом 2а
Руководитель (директор) Чернышова Наталья Станиславовна
Телефон +7(346)7828
Веб-сайт http://www.oktregion.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Семинихин Георгий Васильевич 10 23.02.2002 176 Нападающий
2 Тихомиров Владимир Владимирович 9 15.02.2003 167 Защитник
3 Искаков Данияр Рагимович 9 23.02.2003 178 Центровой
4 Гармаш Данила Сергеевич 10 17.04.2002 174 Легкий форвард
5 Мелканян Хачик Хачетурянович 8 16.01.2004 163 Защитник
6 Петров Роман Сергеевич 8 12.04.2004 165 Нападающий
7 Газизулин Радик Фаритович 7 24.03.2005 161 Легкий форвард
8 Сидоров Евгений Сергеевич 8 13.02.2004 163 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Чернышов Дмитрий Иванович 12.03.1981 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель "КАМЕННАЯ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА"
Чернышова Наталья Станиславовна  
Подпись Печать
Тренер "КАМЕННАЯ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА"
Чернышов Дмитрий Иванович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).