ЗАЯВКА № 10437 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Верещагинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Ленинская средняя общеобразовательная школа
Краткое название МБОУ Ленинская СОШ
Адрес Пермский край, Верещагинский район, п.Ленино, ул.Гагарина 10
Руководитель (директор) Трушников Василий Александрович
Телефон +7(342)5423147
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Казаченко Вадим Александрович 9 23.12.2003 160 Защитник
2 Павлов Данил Сергеевич 11 20.08.2001 175 Нападающий
3 Сарапульцев Даниил Петрович 11 05.04.2002 160 Разыгрывающий
4 Черноусов Антон Павлович 11 02.08.2001 165 Нападающий
5 Мальцев Данил Александрович 11 12.08.2001 180 Центровой
6 Абдурахимов Эльшан Сохибджонович 9 12.06.2003 160 Защитник
7 Суворов Кирилл Дмитриевич 9 18.09.2002 165 Легкий форвард
8 Порошин Александр Геннадьевич 9 25.12.2001 170 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Дылдин Андрей Сергеевич 24.12.1973 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Ленинская СОШ
Трушников Василий Александрович  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Ленинская СОШ
Дылдин Андрей Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).