ЗАЯВКА № 5693 от 30.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Муниципальное образование Ключевский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение " Истимисская средняя общеобразовательная школа" Ключевского района Алтайского края
Краткое название МБОУ "Истимисская СОШ"
Адрес 658990, Ключевской район, село Истимис, улица Кирова 1а
Руководитель (директор) Победенный Сергей Николаевич
Телефон +7(962)8216167
Веб-сайт schoolistimis.edu22.info Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Гончаренко Иван Николаевич 8 27.07.2003 172 Нападающий
2 Селезнев Сергей Петрович 9 18.09.2003 176 Центровой
3 Алексеев Антон Константинович 9 09.04.2001 170 Нападающий
4 Анадских Антон Родионович 10 05.01.2002 182 Разыгрывающий
5 Варакин Никита Алексеевич 9 22.10.2002 170 Защитник
6 Сулейманов Марат Видадьевич 8 01.04.2003 171 Защитник
7 Коржов Роман Анатольевич 8 31.10.2003 162 Разыгрывающий
8 Августюков Данил Петрович 9 24.03.2001 170 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Павленко Владимир Филиппович 05.09.1951 Тренер [email protected]
2 Иванов Сергей Петрович 26.09.1975 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Истимисская СОШ"
Победенный Сергей Николаевич  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Истимисская СОШ"
Павленко Владимир Филиппович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).