ЗАЯВКА № 14330-7079 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Калужская область
Муниципальное образование Кировский район
Общеобразовательная организация
Полное название МКОУ"Кировский лицей"
Краткое название Кировский лицей
Адрес переулок Куракина 6
Руководитель (директор) Дедушкина Наталья Николаевна
Телефон +7(484)5653454
Веб-сайт http://kirov-college.narod.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Черногузов Виктор Николаевич 11 29.09.2001 190 Центровой
2 Ерохин Дмитрий Александрович 11 14.08.2001 183 Центровой
3 Иванов Георгий Валерьевич 11 11.11.2001 185 Центровой
4 Лакунов Виктор Заурович 11 31.07.2001 174 Центровой
5 Еремеев Павел Константинович 11 27.10.2001 185 Центровой
6 Гуляев Матвей Андреевич 10 28.12.2002 184 Центровой
7 Данилкин Валерий Викторович 10 14.02.2003 180 Центровой
8 Игнатов Егор Евгеньевич 10 23.04.2002 180 Центровой
9 Никишкин Егор Игоревич 10 26.05.2002 190 Центровой
10 Найденов Матвей Дмитриевич 10 05.12.2002 190 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Махров Владимир Станиславович 15.12.1961 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Кировский лицей
Дедушкина Наталья Николаевна  
Подпись Печать
Тренер Кировский лицей
Махров Владимир Станиславович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).