ЗАЯВКА № 2962 от 25.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Похвистневский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Самарской Области Средняя Общеобразовательная Школа С.Староганькино Муниципального Района Похвистневский Самарской Областиу
Краткое название ГБОУ СОШ С.Староганькино
Адрес 446494 Похвистневский Улица Школьная 36
Руководитель (директор) Ильин Владимир Леонидович
Телефон +7(846)5653134
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Пиметова Ксения Сергеевна 8 10.03.2005 155 Защитник
2 Молянова Ксения Михайловна 7 12.12.2005 148 Защитник
3 Тимофеева Валерия Юрьевна 7 06.12.2004 158 Нападающий
4 Итрухина Ольга Андреевна 7 15.07.2005 147 Нападающий
5 Сидубаева Екатерина Вячеславовна 8 13.01.2005 160 Нападающий
6 Галкина Юлия Валерьевна 11 27.05.2001 163 Центровой
7 Зайцева Дарья Федоровна 10 15.10.2002 160 Нападающий
8 Паторова Диана Владиславовна 10 31.01.2003 164 Защитник
9 Дмитриева Анастасия Владимировна 6 22.12.2006 152 Центровой
10 Ильметова Анастасия Александровна 6 01.06.2006 151 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Иванов Петр Петрович 09.03.1964 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ С.Староганькино
Ильин Владимир Леонидович  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ СОШ С.Староганькино
Иванов Петр Петрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).