ЗАЯВКА № 16111-305 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Пушкинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное образовательное учреждение лицей 410
Краткое название ГБОУ лицей 410
Адрес 196602, Санкт-Петербург, г.Пушкин, ул. Кедринская 10а
Руководитель (директор) Ткачёва Ольга Ильинична
Телефон +7(812)4515826
Веб-сайт http://www.school410.spb.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Фурсов Михаил Васильевич 11 02.07.2001 193 Разыгрывающий
2 Шатров Глеб Олегович 8 30.09.2004 175 Разыгрывающий
3 Меньшаков Егор Васильевич 11 19.04.2001 185 Защитник
4 Масиянский Никита Владиславович 9 04.04.2003 175 Разыгрывающий
5 Осипов Алексей Даниилович 9 20.01.2004 185 Защитник
6 Труфанов Владимир Андреевич 9 15.09.2003 190 Нападающий
7 Прадивус Степан Игоревич 9 23.06.2003 190 Нападающий
8 Грозин Александр Андреевич 8 27.04.2004 200 Центровой
9 Преображенский Арсений Евгеньевич 10 07.12.2001 178 Защитник
10 Мартынов Сергей Игоревич 7 23.12.2004 175 Защитник
11 Лямин Александр Романович 9 18.08.2003 180 Защитник
12 Фролов Иван Максимович 8 05.07.2004 170 Защитник
13 Неверов Александр Юрьевич 8 25.10.2004 160 Защитник
14 Бозбахов Давуд Сеидович 8 13.02.2004 160 Защитник
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ляшенко Павел Александрович 09.04.1982 Главный тренер [email protected]
2 Букин Алексей Петрович 09.11.1970 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ лицей 410
Ткачёва Ольга Ильинична  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ лицей 410
Ляшенко Павел Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).