Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 12880-400 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Серовский»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №19
Краткое название МБОУ СОШ №19
Адрес Красногвардейская, д. 11
Руководитель (директор) Душко Михаил Николаевич
Телефон +7(904)3845921
Веб-сайт http://srv19.uralschool.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Мамедов Ульви Гамид Оглы 10 23.01.2001 170 Нападающий
2 Спиридонов Тимофей Александрович 9 15.11.2002 185 Центровой
3 Мерцалов Кирилл Олегович 10 28.05.2001 165 Нападающий
4 Курагин Денис Владимирович 10 15.10.2001 163 Защитник
5 Мехтиев Агшин Латиф оглы 9 01.11.2003 178 Защитник
6 Асадулаев Анар Агильевич 10 18.01.2001 180 Защитник
7 Поляков Матвей Сергеевич 8 30.08.2004 168 Нападающий
8 Шутанов Тимофей Игоревич 8 21.04.2004 181 Центровой
9 Кригер Павел Васильевич 8 30.04.2004 183 Центровой
10 Новиков Максим Олегович 8 08.09.2004 183 Центровой
11 Ощепков Евгений Владимирович 8 18.06.2004 165 Защитник
12 Дик Герман Дмитриевич 7 12.12.2004 170 Нападающий
13 Смирных Александр Юрьевич 7 08.02.2005 167 Разыгрывающий
14 Сафаров Рахул Рафаилович 7 25.06.2004 168 Нападающий
15 Бочкарев Василий Александрович 6 20.04.2006 163 Разыгрывающий
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Душко Михаил Николаевич 17.12.1965 Главный тренер [email protected]
2 Коваленко Юрий Васильевич 14.11.1966 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №19
Душко Михаил Николаевич  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ СОШ №19
Душко Михаил Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).