Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 7626 от 03.10.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Девушек

Федеральный округ	ПФО

Регион	Самарская область

Муниципальное образование	Город Сызрань

Общеобразовательная организация

Полное название	Министерство образования и науки Самарской области государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области средняя общеобразовательная школа №17 города Сызрани городского округа Сызрань Самарской области
Краткое название	ГБОУ СОШ №17
Адрес	446031 г. Сызрань пр. Гагарина 75
Руководитель (директор)	Ларик Валерия Валериевна
Телефон	+7(846)4357498
Веб-сайт	http://school17.minobr63.ru/	Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Томм	Анастасия	Романовна	11	08.10.2001	158	Защитник
2	Проскурина	Мария	Александровна	9	16.03.2003	158	Разыгрывающий
3	Смирнова	Ольга	Артемовна	9	20.02.2003	167	Нападающий
4	Мингалеева	Ксения	Радиковна	9	03.01.2003	160	Нападающий
5	Прокофьева	Юлия	Андреевна	8	30.09.2003	170	Центровой
6	Кудряшова	Алина	Михайловна	8	15.01.2003	165	Нападающий
7	Киреева	Карина	Дмитриевна	10	26.07.2001	165	Защитник
8	Бакланова	Татьяна	Евгеньевна	10	14.02.2001	169	Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Балабанов Сергей Николаевич	24.08.1968	Тренер	[email protected]
2	Балабанова Елена Владимировна	25.08.1968	Помощник тренера	[email protected]

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	ГБОУ СОШ №17
Ларик Валерия Валериевна	Подпись Печать

Тренер	ГБОУ СОШ №17
Балабанов Сергей Николаевич	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).