Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 15187-501 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование Приокский район Нижнего Новгорода
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Школа № 140"
Краткое название МБОУ "Школа № 140"
Адрес Ул. Ветлужская Д.2
Руководитель (директор) Широкова Татьяна Вениаминовна
Телефон +7(831)4651980
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Круглов Матвей Даниилович 9 17.06.2003 180 Нападающий
2 Антонов Илья Олегович 11 05.08.2001 172 Нападающий
3 Губанов Глеб Александрович 11 06.12.2001 165 Центровой
4 Гришечкин Дмитрий Александрович 11 19.07.2001 167 Нападающий
5 Ровнов Андрей Сергеевич 10 26.09.2001 165 Центровой
6 Шварев Максим Сергеевич 11 24.02.2001 170 Центровой
7 Растригин Даниил Романович 11 03.06.2001 175 Защитник
8 Мелкозеров Владислав Алексеевич 9 24.03.2003 185 Защитник
9 Сутягин Сергей Викторович 9 26.03.2003 180 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Волкова Анна Андреевна 16.05.1980 Тренер [email protected]
2 Ларин Дмитрий Альбертович 21.10.1995 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Школа № 140"
Широкова Татьяна Вениаминовна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Школа № 140"
Волкова Анна Андреевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).