ЗАЯВКА № 12583-2337 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Курская область
Муниципальное образование Горшеченский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение "Горшеченская средняя общеобразовательная школа имени Н.И. Жиронкина"
Краткое название МКОУ "Горшеченская средняя общеобразовательная школа имени Н.И. Жиронкина"
Адрес 306800, Курская область, Горшеченский район, пгт. Горшечное, пер. Школьный,1
Руководитель (директор) Жемчужников Сергей Сергеевич
Телефон +7(471)3321405
Веб-сайт http://www.gor-gorsh.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Дерусов Дмитрий Александрович 10 29.06.2002 174 Центровой
2 Венков Даниил Владиславович 10 21.11.2002 176 Защитник
3 Сивков Роман Алексеевич 11 23.04.2001 175 Центровой
4 Попов Артем Александрович 11 15.09.2001 178 Центровой
5 Акимов Андрей Сергеевич 9 26.05.2003 175 Центровой
6 Райлло Тимофей Владимирович 9 16.04.2003 184 Центровой
7 Дерусов Андрей Игоревич 11 09.02.2001 173 Центровой
8 Репрынцев Дмитрий Александрович 10 18.10.2002 179 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Нарыжных Юрий Владимирович 07.04.1964 Тренер [email protected]
2 Гребенкин Алексей Андреевич 26.05.1994 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "Горшеченская средняя общеобразовательная школа имени Н.И. Жиронкина"
Жемчужников Сергей Сергеевич  
Подпись Печать
Тренер МКОУ "Горшеченская средняя общеобразовательная школа имени Н.И. Жиронкина"
Нарыжных Юрий Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).