Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 2902 от 25.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Республика Башкортостан
Муниципальное образование Куюргазинский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ Сош1 Ермолаево Куюргазинский Район
Краткое название МБОУ Сош1
Адрес Калинина 17 А
Руководитель (директор) Самсоненко Александр Степанович
Телефон +7(347)5761112
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Петрунин Владислав Игоревич 9 04.04.2003 168 Центровой
2 Глущенко Максим Владимирович 11 05.12.2001 170 Разыгрывающий
3 Махмутов Данис Ильдусович 11 03.04.2001 175 Нападающий
4 Донцов Святослав Игоревич 11 17.09.2001 176 Нападающий
5 Феоктистов Вадим Николаевич 10 18.01.2001 170 Защитник
6 Мифтяхов Даниил Дамирович 10 27.07.2001 170 Разыгрывающий
7 Донцов Владислав Игорьевич 8 27.09.2003 170 Центровой
8 Маркин Артем Алексеевич 8 18.10.2004 176 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Сафонов Вадим Александрович 14.09.1976 Главный тренер [email protected]
2 Григорьев Александр Александрович 05.06.1991 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Сош1
Самсоненко Александр Степанович  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ Сош1
Сафонов Вадим Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).