ЗАЯВКА № 13380-1905 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Иркутская область
Муниципальное образование Братский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное образовательное учреждение «Средняя общеобразовательная школа № 39 имени Петра Николаевича Самусенко»
Краткое название МОУ "СОШ №39 имени П.Н. Самусенко".
Адрес 665714, Иркутская область, г.Братск, ул.Заводская 11Б
Руководитель (директор) Митрофанова Светлана Николаевна
Телефон +7(395)3445817
Веб-сайт http://www.39сош.рф/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Аручиди Александр Михайлович 9 21.04.2003 172 Нападающий
2 Дятловский Владислав Вячеславович 9 27.05.2003 168 Нападающий
3 Жигалов Артем Максимович 9 25.06.2003 175 Защитник
4 Гребенюк Артур Андреевич 9 31.12.2002 175 Защитник
5 Яковлев Руслан Зульфиевич 9 10.10.2002 178 Центровой
6 Патароча Иван Константинович 9 23.08.2003 168 Разыгрывающий
7 Рубин Даниил Артёмович 9 17.09.2003 179 Защитник
8 Поздняков Владимир Викторович 8 25.08.2004 160 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Буревестников Сергей Александрович 12.05.1983 Главный тренер [email protected]
2 Бурма Андрей Валерьевич 22.04.1980 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ "СОШ №39 имени П.Н. Самусенко".
Митрофанова Светлана Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ "СОШ №39 имени П.Н. Самусенко".
Буревестников Сергей Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).