ЗАЯВКА № 12264 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СФО
Регион Иркутская область
Муниципальное образование Братский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное образовательное учреждение «Средняя общеобразовательная школа № 39 имени Петра Николаевича Самусенко»
Краткое название МОУ "СОШ №39 имени П.Н. Самусенко".
Адрес 665714, Иркутская область, г.Братск, ул.Заводская 11Б
Руководитель (директор) Митрофанова Светлана Николаевна
Телефон +7(395)3445817
Веб-сайт http://www.39сош.рф/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Князева Анастасия Олеговна 11 07.03.2001 164 Нападающий
2 Белякова Вероника Игоревна 9 26.05.2003 170 Защитник
3 Дёмина Татьяна Юрьевна 9 19.03.2003 175 Защитник
4 Корякина Виктория Сергеевна 9 08.12.2003 172 Нападающий
5 Соколова Анна Андреевна 9 15.04.2003 176 Центровой
6 Янпольская Юлия Васильевна 9 09.05.2003 172 Защитник
7 Серышева Арина Сергеевна 9 10.07.2003 178 Центровой
8 Фадеева Елизавета Андреевна 9 05.07.2003 172 Нападающий
9 Адеева Дарья Алексеевна 8 29.04.2004 164 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Буревестников Сергей Александрович 12.05.1983 Главный тренер [email protected]
2 Бурма Андрей Валерьевич 22.04.1980 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ "СОШ №39 имени П.Н. Самусенко".
Митрофанова Светлана Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ "СОШ №39 имени П.Н. Самусенко".
Буревестников Сергей Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).