Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17122-947 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тверская область
Муниципальное образование Город Тверь Центральный район
Общеобразовательная организация
Полное название МОУ Многопрофильная Гимназия №12
Краткое название Гимназия 12
Адрес Г.Тверь, Ул.Желябова, 22
Руководитель (директор) Слесарева Татьяна Валентиновна
Телефон +7(748)2234221
Веб-сайт http://tverxii.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Петелин Федор Алексеевич 9 23.04.2003 173 Разыгрывающий
2 Андронов Даниил Валерьевич 7 09.06.2003 178 Разыгрывающий
3 Павлишин Григорий Александрович 10 15.11.2000 193 Центровой
4 Романов Станислав Алексеевич 10 09.04.2003 191 Центровой
5 Рожнов Павел Сергеевич 10 29.07.2002 172 Легкий форвард
6 Барковский Александр Дмитриевич 9 22.06.2002 183 Нападающий
7 Губанов Артем Владимирович 10 10.02.2002 183 Защитник
8 Мартынов Илья Алексеевич 8 19.10.2003 180 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Иванов Владислав Игоревич 20.12.1987 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Гимназия 12
Слесарева Татьяна Валентиновна  
Подпись Печать
Главный тренер Гимназия 12
Иванов Владислав Игоревич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).