ЗАЯВКА № 17587-6645 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Забайкальский край
Муниципальное образование Нерчинско-Заводский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение Чашино- Ильдиканская основная общеобразовательная школа
Краткое название МОУ Чашино- Ильдиканская ООШ
Адрес 674366, Забайкальский край, Нерчинско- Заводский район, с. Чашино- Ильдикан ул. Пионерская,1, пом.1
Руководитель (директор) Ушакова Н.Н.
Телефон +7(924)3782726
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Васильев Алексей Олегович 9 12.05.2003 164 Защитник
2 Макаров Илья Артемович 9 30.12.2003 164 Центровой
3 Гусев Данил Андреевич 8 11.12.2005 162 Защитник
4 Солодянкин Денис Степанович 8 23.03.2004 162 Нападающий
5 Корякин Ярослав Сергеевич 9 26.01.2004 160 Нападающий
6 Пименов Кирилл Юрьевич 8 04.04.2005 140 Центровой
7 Зеленский Максим Александрович 7 04.05.2005 140 Защитник
8 Александров Эдуард Иванович 5 11.09.2006 140 Защитник
9 Шарафудинов Рашид Гильмидтинович 5 05.07.2006 140 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Козьмина Наталья Анатольевна 02.08.1980 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ Чашино- Ильдиканская ООШ
Ушакова Н.Н.  
Подпись Печать
Тренер МОУ Чашино- Ильдиканская ООШ
Козьмина Наталья Анатольевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).