Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 3337 от 26.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Омская область
Муниципальное образование город Омск Центральный район
Общеобразовательная организация
Полное название БОУ г.Омска "Гимназия №69 им. Чередова И. М."
Краткое название Гимназия №69
Адрес 644042 Центральный район пр.Маркса 24-а
Руководитель (директор) Пучинина Ирина Николаевна
Телефон +7(913)6134470
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Бабенко Антон Васильевич 11 11.08.2001 190 Разыгрывающий
2 Банащук Илья Александрович 11 07.03.2001 202 Центровой
3 Белокопытов Антон Сергеевич 11 22.09.2001 190 Нападающий
4 Грабовский Ян Олегович 11 17.01.2001 191 Легкий форвард
5 Гребенников Павел Евгеньевич 11 20.06.2001 194 Тяжелый форвард
6 Иващененко Алексей Алексеевич 11 06.10.2001 190 Защитник
7 Томашевский Владислав Александрович 11 20.12.2001 197 Центровой
8 Степаненко Дмитрий Андреевич 11 25.09.2001 190 Легкий форвард
9 Шемердяк Тихон Александрович 11 20.06.2001 192 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Зыкова Алла Ивановна 14.04.1962 Тренер [email protected]
2 Стужук Дмитрий Александрович 26.01.1974 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Гимназия №69
Пучинина Ирина Николаевна  
Подпись Печать
Тренер Гимназия №69
Зыкова Алла Ивановна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).