ЗАЯВКА № 16823-7987 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Город Лесной ЗАТО»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Средняя общеобразовательная школа № 71»
Краткое название МБОУ СОШ №71
Адрес Свердловская область, город Лесной, ул. Белинского, д.18
Руководитель (директор) Приходько Ирина Александровна
Телефон +7(343)42778
Веб-сайт www.edu-lesnoy.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Балабанов Дмитрий Владимирович 10 22.07.2002 172 Защитник
2 Корнилов Константин Владимирович 10 02.10.2002 188 Центровой
3 Валиулин Эдуард Андреевич 10 14.03.2002 169 Разыгрывающий
4 Кутявин Алексей Андреевич 10 10.07.2002 180 Нападающий
5 Терещенко Ярослав Игоревич 10 11.03.2002 182 Нападающий
6 Леонченко Михаил Сергеевич 10 19.08.2002 174 Защитник
7 Озеров Виталий Иванович 10 01.02.2002 164 Защитник
8 Сотников Игорь Евгеньевич 10 20.09.2002 180 Легкий форвард
9 Шахмелян Дмитрий Владимирович 10 26.06.2002 176 Нападающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Попов Игорь Владимирович 07.12.1983 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №71
Приходько Ирина Александровна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ СОШ №71
Попов Игорь Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).