Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 6798 от 02.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Амурская область
Муниципальное образование пгт Прогресс
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное бюджетное учреждение "Средняя общеобразовательная школа №4 рабочего посёлка (посёлок городского типа) Прогресс Амурской области
Краткое название МОБУ СОШ №4
Адрес 676790, ул. Крымская, 10
Руководитель (директор) Смыкова Ольга Дмитриевна
Телефон +7(416)4745874
Веб-сайт kes-basket.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Бухановский Анатолий Фёдорович 11 29.11.2001 190 Центровой
2 Витюк Фёдор Витальевич 11 20.09.2001 187 Нападающий
3 Ломакин Илья Игоревич 7 20.04.2005 165 Защитник
4 Ткачёв Семен Алексеевич 7 04.11.2005 173 Нападающий
5 Вяткин Петр Евгеньевич 7 03.02.2005 170 Нападающий
6 Бушуев Владимир Александрович 9 25.12.2003 173 Защитник
7 Барыльников Павел Игоревич 7 07.03.2005 157 Защитник
8 Киселёв Дмитрий Игоревич 8 23.12.2004 179 Нападающий
9 Слугин Владимир Романович 10 29.09.2002 174 Разыгрывающий
10 Халоша Максим Сергеевич 10 27.08.2002 185 Нападающий
11 Рогозин Андрей Сергеевич 7 14.09.2005 167 Защитник
12 Наконечный Владимир Валерьевич 7 10.12.2004 152 Защитник
13 Гордейчук Максим Олегович 9 07.03.2003 180 Защитник
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Подтынов Виктор Александрович 18.11.1974 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОБУ СОШ №4
Смыкова Ольга Дмитриевна  
Подпись Печать
Помощник тренера МОБУ СОШ №4
Подтынов Виктор Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).