ЗАЯВКА № 6622 от 02.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Ивановская область
Муниципальное образование Октябрьский район города Иваново
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Средняя Школа №4" Города Иваново
Краткое название МБОУ "СШ№4"г. Иваново
Адрес ул. Комсомольская д.52
Руководитель (директор) Марков Николай Алексеевич
Телефон +7(493)304444
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Муравьев Никита Сергеевич 10 03.12.2001 185 Тяжелый форвард
2 Соболев Демид Валерьевич 11 06.08.2001 186 Центровой
3 Михайлов Илья Анатольевич 11 20.06.2001 170 Легкий форвард
4 Ткаля Петр Алексеевич 11 25.07.2001 190 Центровой
5 Богданов Лев Александрович 7 12.04.2005 186 Разыгрывающий
6 Бузумов Данила Кириллович 10 02.06.2002 189 Центровой
7 Малинин Игорь Сергеевич 9 19.06.2003 178 Разыгрывающий
8 Вейсман Даниил Александрович 9 22.12.2003 187 Разыгрывающий
9 Лукьянов Данила Русланович 9 21.02.2003 178 Защитник
10 Дурнов Тимофей Валерьевич 9 18.01.2003 185 Центровой
11 Курицын Арсений Васильевич 9 20.02.2003 170 Разыгрывающий
12 Павлов Андрей Николаевич 10 20.02.2002 184 Центровой
13 Михайлов Георгий Анатольевич 8 15.06.2004 175 Легкий форвард
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Сыско Сергей Валентинович 05.05.1961 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "СШ№4"г. Иваново
Марков Николай Алексеевич  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "СШ№4"г. Иваново
Сыско Сергей Валентинович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).