ЗАЯВКА № 18055-6764 от 15.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Владимирская область
Муниципальное образование Суздальский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ "Павловская средняя общеобразовательная школа"
Краткое название "Павловская СОШ"
Адрес 601273, Суздальский район, улица Школьная, дом 16
Руководитель (директор) Хусаинова Елена Николаевна
Телефон +7(492)3172848
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Кирсанов Павел Владимирович 11 19.05.2001 170 Центровой
2 Иванов Иван Игоревич 8 15.10.2005 167 Защитник
3 Шевчик Иван Владимирович 11 22.01.2001 175 Разыгрывающий
4 Поддубный Иван Эдуардович 9 06.01.2003 165 Нападающий
5 Кригер Герман Евгеньевич 8 03.11.2004 165 Защитник
6 Мартынов Константин Анатольевич 8 10.09.2004 170 Нападающий
7 Тарасов Роман Владимирович 9 01.10.2003 170 Центровой
8 Большаков Вадим Игоревич 8 31.03.2004 170 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Долгополов Аркадий Александрович 06.04.1964 Главный тренер [email protected]
2 Крючкова Светлана Степановна 15.06.1976 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель "Павловская СОШ"
Хусаинова Елена Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер "Павловская СОШ"
Долгополов Аркадий Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).