ЗАЯВКА № 16522-3056 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Амурская область
Муниципальное образование Бурейский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное бюджетное учреждение Новобурейская средняя общеобразовательная школа №1
Краткое название МОБУ Новобурейская СОШ №1
Адрес Амурская область, Бурейский район, п. Новобурейский, ул. Советская 60
Руководитель (директор) Стаднюк Марина Вячеславовна
Телефон +7(416)3421187
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Булатов Андрей Андреевич 11 12.03.2002 192 Нападающий
2 Люшинзу Александр Сергеевич 11 09.02.2002 170 Разыгрывающий
3 Деев Руслан Викторович 9 11.08.2003 180 Нападающий
4 Ерзамаев Сергей Александрович 10 12.09.2002 184 Разыгрывающий
5 Брюзгин Вадим Сергеевич 8 19.04.2004 175 Защитник
6 Ермишко Захар Юрьевич 8 13.04.2005 187 Разыгрывающий
7 Перцевой Матвей Олегович 8 16.10.2004 152 Защитник
8 Шестаков Илья Владимирович 8 27.03.2004 170 Защитник
9 Волжанин Алексей Сергеевич 10 24.08.2002 172 Центровой
10 Петраков Виталий Сергеевич 9 28.11.2003 170 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Олин Владимир Юрьевич 03.12.1981 Главный тренер [email protected]
2 Лацвеева Наталья Сергеевна 08.12.1981 Тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОБУ Новобурейская СОШ №1
Стаднюк Марина Вячеславовна  
Подпись Печать
Главный тренер МОБУ Новобурейская СОШ №1
Олин Владимир Юрьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).