ЗАЯВКА № 16705-3023 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Курская область
Муниципальное образование город Курчатов
Общеобразовательная организация
Полное название МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ГИМНАЗИЯ № 1 ГОРОДА КУРЧАТОВА КУРСКОЙ ОБЛАСТИ
Краткое название МБОУ "Гимназия №1" г. Курчатов
Адрес Российская Федерация, Курская область, 307251, г.Курчатов, пр.Коммунистический, д.33
Руководитель (директор) Оксана Вениаминовна Говорова
Телефон +7(471)3149
Веб-сайт http://www.kurchatov.info/infrastruktura/obrazovanie Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Голиченко Алексей Игоревич 10 13.11.2003 179 Нападающий
2 Долженков Даниил Романович 9 23.01.2004 175 Защитник
3 Гусев Роман Сергеевич 8 12.12.2004 167 Разыгрывающий
4 Росляков Алексей Олегович 11 02.03.2001 188 Центровой
5 Кравцов Дмитрий Вадимович 11 05.03.2001 175 Нападающий
6 Шейкин Олег Олегович 9 07.04.2004 171 Защитник
7 Золотарев Радомир Александрович 9 14.04.2004 178 Нападающий
8 Мяснянкин Максим Андреевич 11 29.05.2002 183 Легкий форвард
9 Арзуманян Арман Саргисович 8 17.09.2004 165 Защитник
10 Подситков Артем Алексадрович 7 07.12.2005 168 Разыгрывающий
11 Тарасов Андрей Владимирович 10 18.04.2002 180 Центровой
12 Жмыхов Алексей Сергеевич 10 18.05.2002 179 Нападающий
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Маслак Дмитрий Владимирович 27.04.1970 Тренер [email protected]
2 Стародубцева Елена Николаевна 12.05.1973 Помощник тренера [email protected]
3 Шишкина Наталья Николаевна 06.03.1988 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Гимназия №1" г. Курчатов
Оксана Вениаминовна Говорова  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Гимназия №1" г. Курчатов
Маслак Дмитрий Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).